의무기록 열람 및 사본발급 신청서

등록번호

환자명

신청인

서명

환자와의 관계

연락처(핸드폰)

* 발 급 목 적

□ 타병원 제출      □ 보험회사 제출      □ 병무청 제출    □ 개인보관용    □ 법원제출

□ 경찰서 제출      □ 관계기관 제출      □ 직장제출       □ 기      타

* 열람 및 사본발급을 원하는 부분

□ 전      체       □ 진료기록부         □ 퇴원요약지     □ 경과기록지

□ 간호기록지       □ 투약기록지         □ 검사결과지     □ 기      타

* 신청자별 구비서류 : 의료법 시행규칙 제13조 2항에 따라 아래 서류가 구비되어야 발급 가능

신 청 자		구 비 서 류
□ 환자	본인	□ 본인 신분증
□ 친족	배우자, 직계존속, 직계비속, 배우자의 직계존속	□ 수령인 신분증 □ 환자 자필 동의서 □ 환자 신분증 사본 □ 가족관계증명서 (또는 주민등록등본)
□ 지정 대리인	친족이외의 지정대리인 (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등)	□ 수령인 신분증 □ 환자 자필 동의서 □ 환자 신분증 사본 □ 환자 자필 위임장

* 사망, 의시불명 등 환자의 동의가 불가능한 경우 친족만 가능 (친족 위임 불가)

(구비서류 : 신청자 신분증 사본, 가족관계증명서, 사망사실확인서 등 환자의 동의 불가 확인서류)

* 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증

신 청 일    20    년      월      일

발 급 일    20    년      월      일                    주치의                     (인)